D-dimer – pas på!

Læsetid: 8 min.

D-dimer er en hyppigt og velkendt blodprøve, som anvendes i akutafdelingen i forbindelse med mistanke om venøse trombe-embolier, herunder lungeemboli, dyb venetrombose (DVT)) samt mange andre tilstande. Ofte er testen taget af sygeplejersken, inden du ser patienten for første gang, eller du tager den ”for en sikkerheds skyld”. Lyder det bekendt? En situation hvor hensyntagen til patient-flow kommer før den kliniske vurdering. Det er en situation, som mange der arbejder i akutmodtagelsen ofte står i. På den ene side er det godt, at sygeplejersken hjælper med at optimere flowet og komme hurtigt til en diagnose for patienten, men på den anden side så står vi pludselig med en forhøjet D-dimer på en patient, hvor vi slet ikke havde tænkt at tage en d-dimer. Hvad gør vi så nu?

Dette indlæg vil give dig et indblik i D-dimerens faldgrupper og misforståelser. Det vil måske hjælpe dig til helt at afstå fra at tage den, og hjælpe dig til at optimere dens brug til gavn for din afdeling og patienterne.

Hvad er D-dimer:
D-dimer er et nedbrydningsprodukt af fibrin. Fibrin er et protein som sammen med trombocytter danner et koagel på steder, hvor det bløder for derved at undgå yderligere blødning. Vi kunne skrive et større indlæg om koagulationskaskaden, men det slipper i for her. D-dimer er forhøjet ved tilstande, hvor der er øget dannelse og nedbrydning af fibrin og vil kunne ses i en række tilstande. Efter dannelsen af en blodprop kan der gå op til 6 timer, før D-dimer niveauet i plasma stiger. Tilstedeværelse af D-dimer betyder derfor, at der er/har været krydsbundet fibrin tilstede enten i form af store trombemasse eller ved dannelse af mikrokoagler.

Tilstande med forhøjet D-dimer:
Følgende tilstande kan medføre forhøjet D-dimer:

  • Venøs tromboemboli (VTE)– herunder Lungeemboli og DVT.
  • Dissemineret intravaskulær koagulation (DIC)
  • Svære infektioner
  • Kronisk inflammatorisk sygdom
  • Efter traumer og kirurgi
  • Maligne sygdomme
  • Høj alder
  • Under graviditet og post partum

Således findes der mange tilstande hvor D-dimer vil være forhøjet, og vi er derfor nødt til at tilgå D-dimer kritisk, i vores diagnostik af VTE (i akutafdelingen kan dette eksempelvis være lungeemboli eller DVT).  

Ved DVT er det velkendt at D-dimer forbliver forhøjet i 7 dage efter proppen er dannet, herefter vil den falde, dette kliniske vindue skal du også være opmærksom på ved diagnosticering af DVT og derfor igen din kliniske vurdering er vigtig!

D-dimer og dens statistiske sammenhæng:
Den positive prædiktive værdi (PPV) af D-dimer blandt patienter i en akutmodtagelse, mistænkt for VTE (herunder DVT eller lungeemboli), har i et studie vist sig at have en positiv prædiktiv værdi på 10-11%.

”PPV er sandsynligheden for at en person med et positivt analysesvar faktisk er syg. Dvs. PPV = Antal sandt positive / Antal positive

Således vil 10-11% af patienter med forhøjet D-dimer have VTE mens de resterende ca. 90% kan fejle noget andet! Dette er interessant, men stop ikke her og læs endelig videre.

Ovenstående er årsagen til, at vi vælger at bruge D-dimer til at udelukke og ikke diagnosticere VTE – en vigtig forskel! Det er således den negative prædiktive værdi (NPV), som helst skal være lig med eller mere end 95%, for at vi kan udelukke VTE med god sikkerhed.

Den negativt prædiktive værdi er sandsynligheden for at en person med et negativt analysesvar faktisk er rask. Dvs. NPV = Antal sandt negative / Antal negative

Du ved sikkert, at man ikke skal tage D-dimer ved høj klinisk sandsynlighed for lungeemboli, f.eks. ud fra en risikostratificering med Wells score. Men hvorfor? Fordi den nationale behandlings vejledning (NBV) fra Dansk Kardiologisk selskab (DCS) anbefaler det, eller er der en anden årsag til det? Nu skal du få forklaringen, som er ganske interessant (dette vil også kunne impliceres i mange andre tilstande, du behandler i akutmodtagelsen).

NPV afhænger nemlig af prævalensen af VTE i den undersøgte population. Lad os f.eks. bruge D-dimer testen på to forskellige populationer med 1000 mennesker i hver.

  • Eksempel 1: Prævalens VTE 60% i den ene population.
  • Eksempel 2: Prævalens VTE 20% i den anden population

Vi opstiller en simpel firkant for at beregne de statistiske parametre med antagelsen sensitivitet 95% dvs. 5% vil have en negativ test på trods af de har VTE.

Se på NPV i de to populationer med forskellige prævalens, og bemærk hvordan den er markant anderledes:

Lav prævalens VTE 20% – NPV 98%. Dvs. hvis vi stoler på at en negativ d-dimer sikkert kan udelukke VTE, vil vi tage fejl i kun 2% af tilfældene.

At vi kun tager fejl i 2% af tilfældene kan vi godt acceptere i vores daglige klinik, det stemmer meget overens med de fleste andre diagnostiske analyser vi laver. 

Høj prævalens VTE 60% – NPV 87%. Dvs. hvis vi stoler på at en negativ d-dimer sikkert kan udelukke VTE, vil vi tage fejl i 13% af tilfældene

Dette er humlen bag, hvorfor vi IKKE kan bruge D-dimer til at udelukke VTE når der forligger en høj klinisk sandsynlighed. Ved en høj klinisk sandsynlighed for Lungeemboli eller DVT skal man derfor ikke tage udgangspunkt i D-dimer, men klinikken. Patienter med høj klinisk sandsynlighed for VTE skal således udredes yderligere med eksempelvis CT-lungeangiografi for Lungeemboli og ultralyd af ekstremiteten for DVT. 

D dimer kan dog anvendes til at risikostratificere ved negativ UL ved DVT. Ved DVT kan du heller ikke bruge D-dimer til at udelukke sygdom ved høj klinisk mistanke. Her skal pt. have foretaget ultralyd, men D-dimer kan dog bruges til at risikostratificere ved negativ UL.

Nu ved du mere om, hvordan du skal passe på med at tolke D-dimer, og hvorfor du ikke alene må lade den være bestemmende for VTE-diagnosen. Ligeledes skal du huske, at der findes tilstande som vil have naturligt forhøjet D-dimer uden blodprop. Derfor er det din kliniske vurdering, der er vigtig og ikke d-dimer testen.

Det er vores håb, at du har læst det ovenstående med interesse, og at det vil bidrage med yderligere et værktøj i din kliniske værktøjskasse

Kilder

  • Dansk Kardiologisk Selskabs NBV for Lungeemboli og DVT- Klik her
  • PPV for DVT og PE – Multicenter studie klik her
  • Statiske forklaringer – Klik her
  • MDCALC Wells’ Criteria for Pulmonary Embolism – Klik her
  • MDCALC Wells’ Criteria for DVT – Klik her
  • Bog: Venetrombose og Lungeemboli – Praktisk håndtering i den daglige klinik af Jørn Dalsgaard Nielsen

 

Citer denne artikel som:
Larshan Perinpam, “D-dimer – Bruger vi den korrekt?”, DKAKUT Blog, Maj 18, 2020. Available at: http://dkakut.com/d-dimer-pas-pa/

Peer Reviewed af: Anders Jørgensen MD og Anh-Nhi Thi Huynh MD. 

About Larshan Perinpam

Hoveduddannelseslæge i Akutmedicin, igang med 4. år. ved Akutafdelingen Herning, Hospitalsenheden Vest, Danmark.
5 1 vote
Article Rating

Author

Hoveduddannelseslæge i Akutmedicin, igang med 4. år. ved Akutafdelingen Herning, Hospitalsenheden Vest, Danmark.

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.

0 Comments
Inline Feedbacks
View all comments