Den overhydrerede patient.

Læsetid: 20 min.

Overhydrering er hyppigt og forsages af en lang række årsager. Mange patienter kan håndteres i primærsektoren, men en del vil også behøve indlæggelse for videre behandling. Når vi bruger ordet ”overhydreret”, dækker det over diffus væskeophobning i kroppen, og altså ikke et lokaliseret ødem. Denne type af patienter præsenterer sig med deklive ødemer af varierende udbredelse, lungeødem af forskellige grader og af og til ascites. Nogle gange er alle tingene symptomatiske, andre gange vil enkelte dele af symptombilledet være det som fylder mest.

Dette er en praktisk vejledning i håndteringen af patienter med generaliseret ødem. Som alle vores andre indlæg, er der en stor streg under ”praktisk”. Indlægget er derfor ikke en slavisk gennemgang af patofysiologien bag alle typer af ødemer. Det er heller ikke en lang præsentation af symptombilleder og avancerede behandlingsformer. Formålet er at give personalet en praktisk vejledning i, hvordan overhydrering kan udredes og behandles i det første døgn efter indlæggelsen, samt at advarer imod eventuelle alvorlige tilstande.

Hvis du ikke har mod på at læse hele indlægget lige nu, kan du i slutningen finde en infographic, med de vigtigste pointer.

 

Redflags hos den ødematøse patient

Nogle gange kan ødembehandlingen ikke bare køres som en standardiseret behandling. Enten fordi den underliggende sygdom er akut alvorlig, eller fordi patofysiologien ikke bunder i egentlig overhydrering. Patienterne er altså ikke i et egentligt væskeoverskud

Unilaterale ødemer:

Et generaliseret ødem sætter sig ikke kun i ét ben eller én arm. Hvis du oplever, at det kun er en enkel ekstremitet der er hævet, så skal du tænke i en anden form for patologi. Den differentialdiagnostiske liste er lang, men tænk blandt andet på:

  • Infektion
  • DVT
  • Muskuloskeletal skade
  • Lymfe- eller veneobstruktion (overvej malignitet)
  • Bakercyste
  • Allergi
  • Reumatologisk lidelse

Luftvejsødem:

Hvis ødemet truer med at aflukke luftvejene, anbefaler vi i henhold til ABCDE algoritmen, at dette håndteres før noget andet.

Angioødem:

Uanset hvilken type af angioødem patienten præsenterer med, så vil den med stor sandsynlighed være ganske behandlingsresistent over for de principper vi lister op i dette indlæg. Vi anbefaler speciallitteratur for forslag til videre behandling.

ABC ustabile patienter:

Disse patienter skal behandles i henhold til ABC-algoritmen, uanset om de har ødemer eller ej. Herunder hører f.eks. højtryks lungeødem. Når du har stabiliseret patienten, kan du fortsætte med dette indlæg.

Gravide:

Gravide kan udvikle hjertesvigt, nyresvigt og leversvigt ligesom alle andre, og mange får endda ødemer i løbet af graviditet, men er din patient gravid efter uge 20, så skal præeklampsi udelukkes før du går videre med så meget andet.

 

Andre mindre farlige typer af ødemer du ikke skal behandle som overhydrering

Amlodipinudløst hævelse af underekstremiteter:

Denne tilstand er ikke alvorlig, men den mest effektive behandling er at seponere amlodipinen. Almindelig afvanding er ikke en mulighed her.

Kendt venøs/lymfatisk insufficiens:

Patofysiologien lægger sig op ad den overhydrerede patient, men indlæggelse og afvanding er sjælden den rigtig løsning for disse patienter.

Isoleret ascites eller isoleret pleuravæske:

Hvis væsken er lokaliseret alene til den ene pleura eller i maven, så har patienten højest sandsynligt brug for en anden udredning (tænk malignitet indtil andet er vist) og evt. drænage. Væsken der dræneres sendes til videre udredning, som skal guide den videre behandling.

 

Årsager

Som udgangspunkt bunder overhydring i, at væskeudskillesen ikke i tilstrækkelig grad følger væskeindtaget.  Årsagerne og den faktiske patofysiologi er som sagt mangeartede og komplekse, men særligt tre grupper af patienter er i højrisiko (fremadrettet benævnt ”de tre store”), nemlig patienter med:

  • Hjertesvigt
  • Nyresvigt/nefrotisk syndrom
  • Leversvigt

Hvis patienten er kendt med en eller flere af de tre ovenstående sygdomme er der en rigtig god chance for, at det er den tilgrundliggende årsag. Er patienten ikke kendt med en eller flere af de ovenstående, er der en god chance for, at han nu har udviklet en af dem, og at dette er årsagen til overhydreringen.

En anden årsag, man bør have i tankerne, er overdreven væskeindgift (enten polydipsi eller mere hyppigt, overdreven indgift af parenteral væske). Der findes selvfølgelig andre årsager til overhydrering/generaliseret ødem, men i dette oplæg vil vi holde os til de ovenstående.

 

Udredning

Vi er grundlæggende interesseret i 2 ting. Hvad har udløst overhydreringen og i hvor stor grad er patienten overhydreret.

Generelle undersøgelser af den overhydrerede patient

Vægt:

De overhydrerede patienter vil være præget af vægtøgning. En normal/laver vægt en sædvanligt, taler kraftigt imod overhydrering, og man skal i første omgang søge andre årsager til patientens ødemdannelse.

Røntgen thorax:

Er ikke 100 % sensitivt for lungeødem/stase, men giver ofte et godt billede af det. Desuden vigtigt differentialdiagnostisk redskab, for at udelukke andre årsager til dyspnø.

Alternativt kan POCUS (point of care ultra sound) på lungerne udføres, hvis undersøgeren har den nødvendige kompetence. Mere end to B-lines i et vindue er højspecifikt for lungestase.

 

Udredning af udløsende årsager

Start med at klarlægge, om patienten har en af ”de tre store” i deres sygehistorie. Hvis dette er tilfældet, bør du i første omgang undersøge, om der er forværring i denne. Dette naturligvis under hensyntagen til muligheden for, at man kan fejle mere end en ting.

Er årsagen ukendt må man tilgå udredningen mere bredt. Vi anbefaler at fokuserer på de tre hyppige årsager til overhydrering, og at have en systematisk tilgang.

En stor del af patienterne vil allerede være diagnosticeret med en sygdom og have flere indlæggelser bag sig, på grund af overhydrering. Ved disse patienter skal man overveje grundigt, om man skal trække dem igennem en lang diagnostisk proces, eller om man indledende blot skal forsøge at behandle deres symptomer og overlade det til den ambulante opfølgning, at monitorerer deres kroniske sygdom.

Hjertet:

Hjerteinsufficiens er utroligt hyppigt, og årsagerne er mangeartede. Vi understreger endnu en gang, at vi i dette indlæg fokuserer på de pateinter der er overhydrerede som følge af deres sygdom. Således bør normohydrerede hjertesvigtspatienter altså ikke nødvendigvis udredes og behandles som angivet her. I akutafdelingen anbefaler vi som udgangspunkt:

 

EKG:

Nyopståede EKG-forandringer bør altid vække bekymring. Sammenholdt med patientens subjektive symptombillede, kan man ofte opstille en tentativ diagnose ud fra det. Et komplet normalt EKG gør desuden venstresidig ventrikel dysfunktion  usansynelig (negativ prædiktiv værdi på 98 % [UpToDate]) Ellers vær opmærksom på takyarytmier og pågående/tidligere infarcering som direkte årsag til patientens svigt.

Tegn på hypertrofi og LBBB kan være led i eksisterende hjertesvigt. Se tabel 1 for differentialdiagnostiske overvejelser.

 

EKG fund Mulig svigtrelateret patologi
Takyarytmier, alle typer Alle takyarytmier kan ved længerevarende takykardi give svigtsymptomer.
Akutte iskæmiske forandringer (OMI-forandringer såvel som diffuse forandringer) AKS
Kroniske iskæmiske forandirnger (Q-takker, dårlig R-taksprogression, etc.) Infarktinduceret insuficiens
Low voltage + takykardi Pericardieeksudat, amyloidose
Venstresidig ventrikel hypertrofi Arotastenose, aortainsufficiens, mitral insuficiens, hypertrofisk cardiomyopati
Højresidig ventrikel hypertrofi Pulmonal hypertension, cor pulmonale.
LBBB Dilateret kardiomyopati, IHD, asynkron ventrikelkontraktion

Tabel 1

 

NT-proBNP:

Dette opslag skal ikke gå i dybden med NT-proBNP, men det er værd at vide, at værdier under 300 pg/ml gør hjerteinsufficiens usandsynlig (negativ prædiktiv værdi på 98 %). Ved uafklaret hjertesygdom er undersøgelsen derfor god som screening.

 

Hjerteultralyd:

En ekkokardiografi udført af specialiseret personale, må regnes for det mest præcise værktøj, tilgængeligt for vanlig klinisk praksis, til at vurderer patientens hjertefunktion. De fleste steder er det muligt at få udført en ekkokardiografi inden for et døgn, hvilket oftest er en rimelig tidsgrænse. Som udgangspunkt er det dog en god ide, at udfører POCUS (Point Of Care Ultra Sound) allerede i akutafdelingen, og læger der dagligt udfører fokuseret hjerteultralyd burde som minimum kunne klarlægge følgende:

  • Reduceret venstre ventrikel pumpefunktion
  • Venstresidig ventrikel hypertrofi/dilatation
  • Pericardieeksudat
  • Højresidig ventrikel dilatation

Vi anbefaler, at man uanset sine ultralydskompetencer, henviser patienten til en regulær ekkokardiografi, hvis man mistænker en kardiel genese.

 

Røntgen thorax:

Kardiomegali som enkeltstående fund har en sensitivitet på < 50 % i diagnostiseringen af v. ventrikel svigt, men i kombination med lungeødem, har det en specificitet på op imod 90 %. Den primære årsag til at tage røntgen af thorax, bør dog være at udelukke anden patologi som årsag til patientens symptomer.

Nyresvigt/nefrotisk syndrom:

Vi skal ikke her diskutere hvordan man differentiere imellem forskellige typer af nyresvigt og syndromer, men alene give råd om undersøgelser, der kan udelukke/diagnosticerer nyresygdom med relevans for den overhydrerede patient.

 

Plasma-kreatinin:

Måling af plasma-kreatinin er en af de mest basale blodprøver i nyreudredning. Der findes diagnostiske faldgrube, men forhøjede værdier skal give mistanke om nyresvigt. Normale kreatininværdier er ikke i sig selv nok til at udelukke nyresvigt, men taler dog imod alvorligt nyresvigt som årsag til overhydrering.

Kreatininniveauet bør om muligt altid sammenlignes med tidligere værdier, så man kan vurdere, om der evt er akut forværring i et kronisk nyresvigt.

 

Plasma-albumin:

Hypoalbuminæmi er en væsentlig faktor i både nefrotisk syndrom og i leversvigt, hvorfor vi anbefaler, at der måles albuminværdier tidligt i forløbet. Årsagen til den nedsatte albuminværdi er selvfølgelig forskellig i de to sygdomme, hvor den ved nyresygdom er et udtryk for albumintab og ved elversygdommen er et udtryk for nedsat albuminsyntese.

 

Urinstix:

Om end en urinstx ikke giver hverken specifikke eller sensitive fingerpeg om nyresygdom, så er det fortsat en grundsten i udredning for nyresvigt og både hæmaturi og proteinuri er vigtige fund i den videre udredning. Desuden er undersøgelsen billig, hurtig, patientsikker og let at gennemfører hvilket gør den velegnet til et screeningsredskab i akutafdelingerne.

 

Blærescanning:

For at udelukke urinretenion som årsag til postrenalt nyresvigt

 

CT-oversigt af urinvejene/CT- urografi:

CT-scanninger børe ikke udføres rutinemæssigt, men kan være med til, at skabe et overblik over postrenale årsager (og visse intrarenale årsager. I den akutte fase vil en CT-oversigt være tilstrækkelig, og man kan lade CT-urografien foregå under indlæggelse, hvis der efter den indledende udredning fortsat er indikation for dette.

 

POCUS (point of care ultra sound):

Kan bruges både til at diagnosticere hydronefrose og urinretention.

 

Leversvigt:

Ofte vil disse patienter være diagnosticeret tidligere, men hvis den øvrige udredning ikke viser noget tydeligt, eller hvis patienten har stigmata for leversygdom (spider nævi, palmart erythem, etc) eller kendt alkoholoverforbrug så bør man i akutafdelingen også søge at udelukke leversygdom som årsag til pateintens overhydrering.

 

ALAT/ASAT:

Giver et billede af, om der er pågående leverskade, men kan dog være normalt ved længerevarende sygdom

 

Bilirubin:

Giver et overblik over, om der er tegn til stase i galdesystemet, men er også forhøjet ved andre tilstande såsom hæmolyse.

 

INR:

Spontant stigende INR peger på svigt i leverens proteinsyntese. Bemærk, at patienter i marevanbehandling vil have forhøjet INR og at det her, kan være svært at bruge værdien til at vurdere leverfunktionen.

 

Plasma-albumin:

Lav plasmaalbumin er som INR et tegn på nedsat proteinsyntese. Man skal huske, at lavt plasma albumin også kan være tegn på nefrotisk syndrom og andre sygdomsbilleder, hvorfor det ikke skal stå alene som diagnostik af leversygdom.

 

POCUS:

Sensitivt når det kommer til at finde ascites.

 

Behandling

Den bedste løsning for patienten er selvfølgelig, at man kurerer/behandler den tilgrundliggende sygdom. Grundet den korte tid, patienterne er i akutafdelingen, er dette ofte ikke muligt. Dels fordi behandlingen ofte er en specialistopgave, der skal initieres over længere tid og dels fordi vi ikke altid i detaljer kan nå at klarlægge den tilgrundliggende årsag. Blokering af hurtige takykardier og udtømining af blæreretention er eksempler på behandlinger af tilgrundliggende årsager, der kan opstartes umiddelbart.

Den vigtigste anden behandling vi indsætter i akutafdelingen, er afvanding. Derudover vil vi også komme ind på enkelte andre supplerende behandlinger.

 

Diuretika behandling:

Dette er måske den enkeltstående vigtigste behandling for hovedparten af de overhydrerede patienter. Det primære præparatvalg bør være et loopdiuretikum. På DKAKUT har vi primært erfaring med furosemid, hvorfor det er dette stof vi bruger som eksempel, men det beror alene på, at det er dette stof, vi oftest har til rådighed.

Det er vigtigt at huske, at loopdiuretika har en nedre dosisgrænse, hvorunder de ingen effekt har. Man er således nødt til at opnå en minimumplasmakoncentration, for at kunne forvente effekt. For nyreraske patienter opnås denne dosis ved omkring 10 mg IV furosemid. For nyresvigtspatinter øges denne grænseværdi betragteligt. Det er således meningsløst at give mindre doser.

Biotilgængeligheden for oralt indtaget furosemid varier ganske betragteligt, hvilket også er en faktor at tænke ind, når man opstarter behandlingen.

PO vs IV behandling:

Ved den indlæggelseskrævende patient anbefaler vi brug af intravenøs behandling. Dette beror dels på den varierende biotilgængelighed for oralt indtaget furosemid, men også på at svært overhydrerede patienter udviser en vis behandlingsresistens over for peroral fursosemid. Om dette skyldes ødem i GI-kanalen synes ikke at være helt klart, men det synes derimod at være ganske veldokumenteret, at PO behandling er mindre effektivt i svært ødematøse patienter.

Dosis:

Det afhænger af patientens nyrefunktion og blodtryk, hvordan behandlingen skal tilrettelægges.

Til den nyreraske patient med stabilt blodtryk anbefaler vi opstart med:

  • IV furosemid 40 mg x 2 dagligt

 

Ved kendt betydeligt nyresvigt bør dosis øges til mellem 80 og 120 mg x 2-3, afhængigt af patientens normale behov og aktuelle tilstand. Generelt anbefaler vi tidligt kontakt til nefrologerne ved udtalt nyresvigt.

Ved manglende effekt i løbet af de første 4 timer gentages dosis.

Hvis patienten er i fast PO behandling, men er i svært væskeoverskud, ændres denne vanlige po dosis til iv, således at en patient der normalt får tbl furix 80 mg x 2 ændres til 80 mg iv x 2, indtil ødemet er behandlet så tilpas meget, at den perorale behandling igen kan forventes at have effekt.

Husk at loopdiuretika giver hypokaliæmi. Ved nyreraske patienter, der ikke får kaliumtilskud, anbefaler vi:

  • Tbl kaleorid 1500 mg x 1 (øges/reduceres afhængigt af p-kalium)
  • P-kalium x 1 i døgnet, så længe behandlingen justeres.

 

Væskerestriktion

Hele problematikken omkring overhydrering er, at væskeindtaget har overhalet væskeudskillesen. Et andet centralt behandlingselement er derfor at sætte patienten på daglig væskerestriktion. Denne restriktion kan variere, men vi anbefaler en restriktion sv.t.:

  • 1500-1800 ml/døgn

Bemærk, at har patienten ophørt nyrefunktion og går i fast dialyse, vil væskerestriktionen være betydeligt strammere.

Nogen patienter har en subjektiv ubehagelig oplevelse når de bliver sat på væskerestriktion, men man må forsøge at forklarer vigtigheden af at de bliver afvandet og klarlægge om det er tørst eller mundtørhed der er problemet. Tørsten er besværlig at håndterer, men mundtørhed kan langt hen ad vejen klares med pastiller og små mængder isterninger.

 

Dialyse med væsketræk

Anuriske patienter kan få brug for dialyse med væsketræk. Dette er en nefrologisk/intensiv specialistopgave. Involver specialerne tidligt i forløbet, særligt ved instabile patienter og patienter der ikke har en dialysefistel, men muligvis vil få behov for et akut dialysekateter.

 

CPAP

Dette er i sig selv ikke en væskedrivende behandling, men patienter med dårlig saturation og manglende effekt af iltbehandling, kan have glæde af at du planlægger pn eller skemalagt CPAP det første døgn.

CPAP afhjælper flere fysiologiske parametre:

  • Det øger det intrathorakale tryk, hvorved det venøse tilbageløb i systolen reduceres og preload ligeledes reduceres, hvilket jf. Starlings lov er gunstigt, i disse patienter, hvor ventriklerne er ”overfyldte”
  • Atelektaser modvirkes
  • Det intraalveolære overtryk faciliterer afvanding i det interstitielle lungevæv.

 

Monitorering

For at kunne følge effekten af behandlingen, bør du som minimum ordinere følgende:

 

Daglig vægt

Næst efter patientens subjektive følelse, er dette nok en af de mest effektive måder at monitorere afvanding på. Desuden er metoden billig og non-invasiv.

 

Væske- og vandladningsskema

Obligatorisk for at følge med i, om din behandling faktisk afvander patienten eller om han bare taber sig fordi nattevagten gav ham et klyx. Vær opmærksom på, at nogle patienter har overordentligt svært ved at noterer, hvor meget de drikker, og det kan være svært for dem at forstå, at ting som kaffe og the også er væske. Tørstige patienter på væskerestriktion har også en tendens til at ”glemme”, at registrerer alt hvad de drikker.

Patienter der ikke kan registrere hvor meget de tisser vil have behov for kateter. Dette gælder også gangbesværede eller faldtruede patienter. Diuretikabehandlingen vil medføre mange toiletbesøg de første døgn

 

Konklusion

  • Den overhydrerede patient er i dette dokument defineret som en patient i væskeoverskud
  • Der findes adskillige alvorlige differentialdiagnoser, der behøver at udelukkes, før man kan sige, at patienten er simpelt overhydreret.
  • Tænk på ”de tre store”: Hjerte, nyre og leversygdom
  • Der findes en bred udredningsalgoritme, der kan initieres allerede i akutafdelingen
  • IV furosemid 40 mg x 2 er førstevalg til nyreraske stabile patienter
  • Væskerestriktion
  • Suppler med CPAP om nødvendigt
  • Monitorering med daglig vægt og VVS.
  • Observer for terapiinduceret hypokaliæmi
  • Kig på vores infographic nederst på dokumentet for hurtigt overblik

 

 

Kilder

Online kilder:

 

Originalartikler:

Bøger:

  • Tintinalli’s Emergency Medicine, A Comprehensive Study Guide – 8th edition, kapitel 53 – Acute Heart Failure
  • Rosen’s Emergency Medicine, Concepts and Clinical Practice, ninth edition

 

 

Infographic:

 

Post Peer Reviewed af: Larshan Perinpam, MD

Citer denne artikel som: Anders Jørgensen, “Den overhydrerede patient”, DKAKUT Blog, oktober 29, 2019. Available at: http://dkakut.com/den-overhydrerede-patient/

About Anders Jørgensen

Anders Jørgensen er aktuelt hoveduddannelseslæge i Akutmedicin, igang med sit 4. år. ved Akutafdelingen Herning, Hospitalsenheden Vest, Danmark.

Author

Anders Jørgensen er aktuelt hoveduddannelseslæge i Akutmedicin, igang med sit 4. år. ved Akutafdelingen Herning, Hospitalsenheden Vest, Danmark.

Leave a Reply

avatar
  Subscribe  
Notify of