Lungeemboli Del 1

Læsetid: 8 min.

DEL 1:

Lungeemboli og Risikostratificering overordnet:
Vi har tidligere på DKAKUT skrevet om risiko stratificering af patienter med brystsmerter. Dette indlæg kan du genopfriske her.  Vi har gennemgået D-dimer og nogen af de faldgrupper, der er ved denne blodprøve, som du kan læse om i dette indlæg. Nu er turen kommer til lungeemboli (LE). Vi vil i dette indlæg, give dig et overblik over LE generelt. Dette skal give en basis forståelse for de videre indlæg omkring hjælpeværktøjerne, som findes på området. I sidste ende er formålet med værktøjerne at be- eller afkræfte mistanken om LE og derved kunne drage beslutning om patienten skal udredes yderligere med CT-angiografi (CTA) eller ej.

Det estimeres, at der årligt er Ca. 1-2 tilfælde pr. 1.000 indbygger af LE, og vi behandler ca. 3.500 patienter årligt med LE på de danske sygehuse.

Hvad er Lungeemboli:
LE er en okklusion af en eller flere pulmonal arterier. Oftest stammer okklusion fra en emboli fra det venøse system som eks. en dyb venetrombose (DVT). DVT kan påvises hos ca. 80% af patienter med LE, selvom kun 10-15% har DVT-symptomer! Dette er netop årsagen til at man i nogen lande vælger at udføre CT scanning af underekstremiteten også når man konstatere en LE. Der findes dog også en række andre årsager til LE, hvorfor du altid skal spørge dig selv om, hvorfor denne patient har fået LE, dette er vigtet i forhold til den videre udredning samt behandlingsvarighed af mulig antikoagulerende behandling.

Klassificering af LE:
Alt afhængig af hvor mange okklusioner der findes, kan LE klassificeres som single eller multiple. Herudover er det også vigtigt at vide, hvor LE sidder i systemet. Er LE identificeret helt centralt, lobært, segmental eller subsegmental? Jo tættere på den centrale del jo større er sandsynligheden for, at patienten kan blive hæmodynamisk ustabil og dermed behøve trombolyse behandling. Herudover kommer vi i fremtiden formentlig til at tilbyde forskellige behandlinger, alt afhængig af hvor LE sidder, hvilket vi ikke kommer mere ind på i dette indlæg. Derfor det er vigtigt at kende til klassificeringen af LE, da det altså kan få behandlingsmæssige konsekvenser.

”Husk at dokumentere om den fundne LE er single eller multiple, samt hvor den er placeret. Det er en kæmpe hjælp for dem, som følger op på patienten senere”


Differentialdiagnoser:
LE er en svær diagnose at stille, da den både kan præsentere sig med meget vage symptomer, men også kan være årsag til at patienten er ABC-ustabil. Patienter med LE præsenterer sig på mange forskellige måder, hvorfor den har mange differentialdiagnoser. Når vi fortæller andre om LE kalder vi den ofte for akutmedicinens kamæleon pga. de mange præsentationsformer den har.

  • Akut hjerteinfarkt, Akut pericarditis, hjertetamponade.
  • Pneumothorax, Lungeødem, pleurit, pneumoni, astma, hyperventilations-anfald.
  • Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) exercabation.
  • Shock, nærbesvimelse, synkoper (5-7% af alle LE debuterer med denne tilstand!)

Karakteristisk for mange af diagnoserne er, at de kan være livstruende og derfor også er vigtige at udelukke, når du udreder en patient for LE.


Overordnet stratificering:
Overordnet er behandlingsalgoritmen for lungeemboli afhængig af, om pt. er hæmodynamisk stabil eller ustabil. Vi vil i de kommende uger udgive en serie indlæg på DKAKUT, som fokusere på de hæmodynamisk stabile patienter med LE, som vi oftest ser i akutmodtagelsen. Det er også oftest de sværeste at diagnosticere, da symptomerne er noget mere varierende og vage.

LE og 30 dages mortaliteten:
Du har nu diagnosticeret lungeemboli hos patienten eller fået den afkræftet med din kliniske vurdering og de diagnostiske værktøjer. Patienten skal nu risikostratificeres for at finde frem til 30 dages mortaliteten. Her skal du blandt andet bruge Simplified Pulmonary Embolism Severity Index (sPesi score), som er beskrevet nedenfor. Du kan med fordel gemme billedet eller printe det ud til kittelommen, så det kan tages i brug næste gang, du har en LE patient.

sPesi score er velvalideret til lavrisiko patienter og såfremt du har 0 point og patientens kliniske tilstand tillader det, kan patienten sendes hjem. Får patienten bare 1 point her, er han/hun som minimum i intermediær risikogruppen, og der skal foretages yderligere prognosticering med henblik på 30 dages mortaliteten (se længere nede).

”Husk at du ikke bør sende en LE patient hjem, med mindre du kender 30 dages mortaliteten”

Har du fået mere end 0 point i sPesi score, bør du gå videre med en ekkokardiografi og kardiale biomarkøer som nedenstående. Nedenstående tabel er taget direkte fra Cardio.dk NBV for Lungeemboli.

Som det ses af ovenstående tabel fra cardio.dk, er en ekkokardiografi vigtig for at give et indblik i den højresidige belastning, men som i også ser kan en CT-angiografi også gøre det! Fordele og ulemper ved ct-angiografi og Ekko kommer jeg ikke til at diskutere videre her. Oftest, hvis patienten er risikostratificeret til intermediær gruppen, skal patienten indlægges, da vi ikke ved, hvem der med behandling får det bedre. Derfor bør disse patienter monitoreres på en kardiologisk afdeling eller en afdeling med lignende observations- og behandlingsmulighed.

”På DKAKUT mener vi, at man altid bør udføre en fokuseret hjerteultralyd på patienten med lungeemboli uanset klinisk tilstand for at udelukke svær højresidig belastning. En fokuseret hjerteultralyd undersøgelse erstatter ikke en ekkokardiografi, men er et godt værktøj at bruge til den initiale udredning i akutmodtagelsen”

Herudover skal patienten opstartes i blodfortyndende behandling. Alt efter hvilken risikostratificering patienten tilhøre og patientens tromobose- og blødnings risiko er behandlingen enten trombolyse, lav molekylært heparin, ufraktionært heparin, NOAK eller VKA. Vi henviser her til den nationale behandlingsvejledning for lungeemboli på cardio.dk.


Kommende artikelserie på DKAKUT:
Nu har du fået en forståelse for lungeemboli overordnet, samt hvordan du skal risikostratificere patienten med konstateret LE. Den kommende artikelserie på DKAKUT vil sætte fokus på en række anerkendte og velvaliderede hjælpeværktøjer til at udrede patienter med mistanke om LE i akutmodtagelsen.

”På DKAKUT mener vi, at det altid er din kliniske vurdering som er bestemmende for dine beslutninger, og hjælpeværktøjer må ikke substituere din kliniske bedømmelse. Det er dog godt at kende til nogen værktøjer, der kan støtte din kliniske beslutningstagen”

Næste gang skal vi se på den hyppigst anvendte risikostratificerings model for LE i Danmark, også kendt som Wells scoren. Vi går bag om scoren og præsentere tallene og fortæller om fordele og ulemper ved denne, som de færreste er klar over.


Læs mere her:

 

Citer denne artikel som:
Larshan Perinpam, “Lungeemboli Del 1”, DKAKUT Blog, 17th Aug. 2020. Available at: http://dkakut.com/lungeemboli-del-1/

Peer Reviewed af:
Ander Jørgensen MD.

About Larshan Perinpam

Hoveduddannelseslæge i Akutmedicin, igang med 4. år. ved Akutafdelingen Herning, Hospitalsenheden Vest, Danmark.
5 1 vote
Article Rating

Author

Hoveduddannelseslæge i Akutmedicin, igang med 4. år. ved Akutafdelingen Herning, Hospitalsenheden Vest, Danmark.

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.

0 Comments
Inline Feedbacks
View all comments